As verrugas penianas são a doença sexualmente transmissível mais comum em homens e são causadas pelo papilomavírus humano (HPV). As verrugas penianas geralmente se apresentam como placas macias, da cor da pele a marrons, na glande e na haste do pênis.
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Epidemiologia
A infecção pelo HPV é a doença sexualmente transmissível mais comum em todo o mundo. A infecção pelo HPV não significa que uma pessoa desenvolverá verrugas genitais. Estima-se que 0, 5 a 5% dos homens adultos jovens sexualmente ativos apresentam verrugas genitais no exame físico. A idade de pico da doença é de 25 a 29 anos.
Etiopatogenia
O HPV é um vírus de DNA de cadeia dupla de capsídeo sem envelope, pertencente ao gênero Papillomavirus da família Papillomaviridae e infecta apenas humanos. O vírus tem um genoma circular de 8 quilobases de comprimento, que codifica oito genes, incluindo os genes para duas proteínas estruturais encapsulantes, nomeadamente L1 e L2. A partícula semelhante a vírus contendo L1 é usada na produção de vacinas contra HPV. L1 e L2 medeiam a infecção por HPV.
Também é possível ser infectado por diferentes tipos de HPV ao mesmo tempo. Em adultos, a infecção genital por HPV é transmitida principalmente por contato sexual e, menos comumente, por sexo oral, contato pele a pele e fômites. Nas crianças, a infecção pelo HPV pode ocorrer como resultado de abuso sexual, transmissão vertical, autoinfecção, infecção por contato domiciliar próximo e por fômites. O HPV penetra nas células da camada basal da epiderme através de microtraumas na pele ou nas mucosas.
O período de incubação da infecção varia de 3 semanas a 8 meses, com média de 2 a 4 meses. A doença é mais comum em indivíduos com os seguintes fatores predisponentes: imunodeficiência, relação sexual desprotegida, múltiplos parceiros sexuais, parceiro sexual com múltiplos parceiros sexuais, histórico de infecções sexualmente transmissíveis, atividade sexual precoce, menor período de tempo entre o encontro com um novo parceiro e ter relações sexuais morando com ele, não ser circuncidado e fumar. Outros fatores predisponentes são umidade, maceração, trauma e defeitos epiteliais na região peniana.
Histopatologia
O exame histológico revela papilomatose, paraqueratose focal, acantose grave, múltiplos coilócitos vacuolizados, distensão vascular e grandes grânulos de ceratohialina.
Manifestações clínicas
As verrugas penianas geralmente são assintomáticas e podem ocasionalmente causar coceira ou dor. As verrugas genitais geralmente estão localizadas no frênulo, na glande do pênis, na superfície interna do prepúcio e no sulco coronal. No início da doença, as verrugas penianas geralmente aparecem como pápulas pequenas, discretas, macias, lisas, peroladas e em forma de cúpula.
As lesões podem ocorrer individualmente ou em grupos (agrupadas). Podem ser pedunculados ou de base ampla (sésseis). Com o tempo, as pápulas podem se transformar em placas. As verrugas podem ser filiformes, exofíticas, papilomatosas, verrucosas, hiperceratóticas, cerebriformes, fungiformes ou em forma de couve-flor. A cor pode ser da cor da pele, rosa, eritematosa, marrom, violeta ou hiperpigmentada.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito clinicamente, geralmente baseado na história e no exame físico. A dermatoscopia e a microscopia confocal in vivo ajudam a melhorar a precisão diagnóstica. Morfologicamente, as verrugas podem variar de formato de dedo e pineal a mosaico. Entre as características da vascularização encontram-se vasos glomerulares, em gancho e pontilhados. A papilomatose é uma característica integrante das verrugas. Alguns autores sugerem a utilização do teste do ácido acético (clareamento da superfície das verrugas quando aplicado ácido acético) para facilitar o diagnóstico das verrugas penianas.
A sensibilidade deste teste é alta para verrugas penianas hiperplásicas, mas para outros tipos de verrugas penianas e áreas infectadas subclínicas a sensibilidade é considerada baixa. A biópsia de pele raramente é justificada, mas deve ser considerada na presença de características atípicas (por exemplo, pigmentação atípica, endurecimento, adesão a estruturas subjacentes, consistência dura, ulceração ou sangramento), quando o diagnóstico é incerto ou para verrugas refratárias a vários tratamentos. Embora alguns autores proponham o diagnóstico por PCR para, entre outras coisas, determinar o tipo de HPV que determina o risco de malignidade, a tipagem do HPV não é recomendada na prática rotineira.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclui pápulas penianas peroladas, grânulos de Fordyce, acrocórdons, condilomas lata na sífilis, molusco contagioso, granuloma anular, líquen plano, líquen plano, ceratose seborreica, nevo epidérmico, linfangioma varicoso capilar, linfogranuloma venéreo, sarna, siringoma, neuroma pós-traumático , schwannoma, papulose bowenóide e carcinoma espinocelular.
Pápulas penianas peroladasApresentam-se como pápulas assintomáticas, pequenas, lisas, moles, amareladas, branco-peroladas ou cor de carne, cônicas ou em forma de cúpula, com diâmetro de 1 a 4 mm. As lesões são geralmente uniformes em tamanho e forma e distribuídas simetricamente. Normalmente, as pápulas estão localizadas em fileiras simples, duplas ou múltiplas em um círculo ao redor da coroa e do sulco da glande do pênis. As pápulas tendem a ser mais perceptíveis no dorso da coroa e menos perceptíveis em direção ao frênulo.
Grânulos de Fordyce- estas são glândulas sebáceas aumentadas. Na glande e na haste do pênis, os grânulos de Fordyce aparecem como pápulas lisas, assintomáticas, isoladas ou agrupadas, discretas, de cor amarelo-creme, com diâmetro de 1 a 2 mm. Essas pápulas são mais visíveis na haste do pênis durante a ereção ou quando o prepúcio é puxado. Às vezes, um material denso, calcário ou semelhante a queijo pode ser extraído desses grânulos.
Acrocórdons, também conhecidas como skintags ("marcas na pele"), são protuberâncias cutâneas macias, da cor da pele ao marrom escuro, pedunculadas ou de base larga, com contorno suave. Às vezes, eles podem ser hiperceratóticos ou ter aparência verrucosa. A maioria dos acrocórdons mede entre 2 e 5 mm de diâmetro, embora às vezes possam ser maiores, especialmente na virilha. Os acrocórdons podem aparecer em quase qualquer parte do corpo, mas são mais frequentemente vistos no pescoço e em áreas intertriginosas. Quando aparecem na região peniana, podem imitar verrugas penianas.
Condilomas latas- São lesões cutâneas na sífilis secundária causadas pela espiroqueta Treponema pallidum. Clinicamente, os condilomas lata aparecem como pápulas ou placas largas, úmidas, branco-acinzentadas, aveludadas, planas ou semelhantes a couve-flor. Eles tendem a se desenvolver em áreas quentes e úmidas dos órgãos genitais e do períneo. A sífilis secundária é caracterizada por uma erupção maculopapular não pruriginosa, difusa e simétrica no tronco, palmas das mãos e plantas dos pés. As manifestações sistêmicas incluem dor de cabeça, fadiga, faringite, mialgia e artralgia. Podem ocorrer erupções cutâneas eritematosas ou esbranquiçadas na mucosa oral, bem como alopecia e linfadenopatia generalizada.
Granuloma anularé uma doença inflamatória benigna e autolimitada da derme e do tecido subcutâneo. A patologia é caracterizada por pápulas assintomáticas, firmes, roxo-acastanhadas, eritematosas ou da cor da pele, geralmente dispostas em anel. À medida que a condição progride, pode ser notada involução central. Um anel de pápulas geralmente cresce junto para formar uma placa em forma de anel. O granuloma geralmente está localizado nas superfícies extensoras das extremidades distais, mas também pode ser detectado na haste e na glande do pênis.
Líquen plano da peleé uma dermatose inflamatória crônica que se manifesta como pápulas e placas planas, poligonais, roxas e pruriginosas. Na maioria das vezes, a erupção aparece nas superfícies flexoras das mãos, costas, tronco, pernas, tornozelos e glande do pênis. Aproximadamente 25% das lesões ocorrem nos genitais.
Nevo epidérmicoé um hamartoma originado do ectoderma embrionário que se diferencia em queratinócitos, glândulas apócrinas, glândulas écrinas, folículos pilosos e glândulas sebáceas. A lesão clássica é uma placa solitária, assintomática, bem circunscrita, que segue as linhas de Blaschko. O início da doença geralmente ocorre no primeiro ano de vida. A cor varia da polpa ao amarelo e marrom. Com o tempo, a lesão pode engrossar e tornar-se verrucosa.
O linfangioma varicoso capilar é uma dilatação sacular benigna dos linfonodos cutâneos e subcutâneos. A condição é caracterizada por aglomerados de bolhas semelhantes a desova de sapo. A cor depende do conteúdo: a cor esbranquiçada, amarela ou marrom clara é devida à cor do líquido linfático, e a cor avermelhada ou azulada é devida à presença de glóbulos vermelhos no líquido linfático em decorrência de hemorragia. As bolhas podem sofrer alterações e adquirir aspecto verrucoso. Mais frequentemente encontrado nas extremidades, menos frequentemente na área genital.
Linfogranuloma venéreoé uma doença sexualmente transmissível causada por Chlamydia trachomatis. A doença é caracterizada por uma pápula genital transitória e indolor e, menos comumente, por uma erosão, úlcera ou pústula seguida de linfadenopatia inguinal e/ou femoral conhecida como bubões.
Geralmente,siringomassão pápulas assintomáticas, pequenas, moles ou densas, da cor da pele ou marrons, medindo de 1 a 3 mm de diâmetro. Geralmente são encontrados nas áreas periorbitais e nas bochechas. No entanto, os siringomas podem aparecer no pênis e nas nádegas. Quando localizados no pênis, os siringomas podem ser confundidos com verrugas penianas.
Schwanomas- São neoplasias originárias de células de Schwann. O schwannoma do pênis geralmente se apresenta como um nódulo único, assintomático e de crescimento lento na face dorsal da haste peniana.
Papulose bowenóideé uma displasia intraepidérmica focal pré-cancerosa que geralmente aparece como múltiplas pápulas ou placas marrom-avermelhadas na área anogenital, principalmente no pênis. A patologia é consistente com carcinoma espinocelular in situ. A progressão para carcinoma espinocelular invasivo ocorre em 2 a 3% dos casos.
Geralmente,carcinoma de células escamosaso pênis se manifesta na forma de nódulo, úlcera ou lesão eritematosa. A erupção pode parecer verrucosa, leucoplasia ou esclerose. O local mais preferido é a glande do pênis, seguida pelo prepúcio e pela haste do pênis.
Complicações
As verrugas penianas podem ser uma causa de preocupação ou angústia significativa para o paciente e seu parceiro sexual devido à sua aparência cosmética e contagiosidade, estigmatização, preocupações sobre fertilidade futura e risco de câncer, e sua associação com outras doenças sexualmente transmissíveis. Estima-se que 20 a 34% dos pacientes afetados tenham doenças sexualmente transmissíveis subjacentes. Os pacientes muitas vezes experimentam sentimentos de culpa, vergonha, baixa autoestima e medo. Pessoas com verrugas penianas apresentam taxas mais altas de disfunção sexual, depressão e ansiedade em comparação com a população saudável. Esta condição pode ter um impacto psicossocial negativo no paciente e afetar negativamente a sua qualidade de vida. Lesões exofíticas grandes podem sangrar, causar obstrução uretral e interferir nas relações sexuais. A transformação maligna é rara, exceto em indivíduos imunocomprometidos. Pacientes com verrugas penianas apresentam risco aumentado de desenvolver câncer anogenital, câncer de cabeça e câncer de pescoço como resultado da coinfecção com HPV de alto risco.
Previsão
Se nenhum tratamento for administrado, as verrugas genitais podem desaparecer por si mesmas, permanecer inalteradas ou aumentar de tamanho e número. Aproximadamente um terço das verrugas penianas regridem sem tratamento, e o tempo médio até que desapareçam é de aproximadamente 9 meses. Com tratamento adequado, 35 a 100% das verrugas desaparecem dentro de 3 a 16 semanas. Embora as verrugas desapareçam, a infecção pelo HPV pode permanecer, levando à recorrência. As taxas de recaída variam de 25 a 67% dentro de 6 meses de tratamento. Entre os pacientes com infecção subclínica, infecção recorrente (reinfecção) após relação sexual e na presença de imunodeficiências, ocorre maior percentual de recidivas.
Tratamento
O tratamento ativo das verrugas penianas é preferível ao acompanhamento porque leva à resolução mais rápida das lesões, reduz o medo de infectar um parceiro, alivia o estresse emocional, melhora a aparência estética, reduz o estigma social associado às lesões penianas e alivia os sintomas (por exemplo, coceira, dor ou sangramento). As verrugas penianas que persistem por mais de 2 anos têm muito menos probabilidade de se resolverem sozinhas, portanto, o tratamento ativo deve ser oferecido primeiro. O aconselhamento dos parceiros sexuais é obrigatório. O rastreio de doenças sexualmente transmissíveis também é recomendado.
Os tratamentos ativos podem ser divididos em mecânicos, químicos, imunomoduladores e antivirais. Existem muito poucas comparações detalhadas de diferentes métodos de tratamento entre si. A eficácia varia dependendo do método de tratamento. Até o momento, nenhum tratamento provou ser consistentemente superior a outros tratamentos. A escolha do tratamento deve depender do nível de habilidade do médico, da preferência do paciente e da tolerância ao tratamento, bem como do número de verrugas e da gravidade da doença. A eficácia comparativa, a facilidade de administração, os efeitos colaterais, o custo e a disponibilidade do tratamento também devem ser levados em consideração. Em geral, o tratamento autoadministrado é considerado menos eficaz do que o tratamento autoadministrado.
O paciente realiza tratamento em casa (conforme prescrição médica)
Métodos de tratamento utilizados na clínica
Os métodos utilizados na clínica incluem podofilina, crioterapia com nitrogênio líquido, ácido bicloroacético ou ácido tricloroacético, cimetidina oral, excisão cirúrgica, eletrocautério e terapia com laser de dióxido de carbono.
A podofilina líquida 25%, derivada da podofilotoxina, atua interrompendo a mitose e causando necrose tecidual. O medicamento é aplicado diretamente na verruga do pênis uma vez por semana durante 6 semanas (máximo 0, 5 ml por tratamento). A podofilina deve ser lavada 1 a 4 horas após o tratamento e não deve ser aplicada em áreas com alta umidade da pele. A eficácia da remoção de verrugas chega a 62%. Devido a relatos de toxicidade, incluindo morte, associada ao uso de podofilina, o podofilox, que apresenta um perfil de segurança muito melhor, é considerado preferido.
O nitrogênio líquido, o método preferido para o tratamento de verrugas penianas, pode ser aplicado usando um borrifador ou aplicador com ponta de algodão diretamente na verruga e 2 mm ao redor. O nitrogênio líquido causa danos aos tecidos e morte celular ao congelar rapidamente para formar cristais de gelo. A temperatura mínima necessária para destruir verrugas é de -50°C, embora alguns autores acreditem que -20°C também seja eficaz.
A eficácia da remoção de verrugas chega a 75%. Os efeitos colaterais incluem dor durante o tratamento, eritema, descamação, bolhas, erosão, ulceração e despigmentação no local da aplicação. Um recente ensaio randomizado paralelo de fase II em 16 homens iranianos com verrugas genitais mostrou que a crioterapia usando a formulação de Wartner contendo uma mistura de 75% de éter dimetílico e 25% de propano também foi eficaz. Mais pesquisas são necessárias para confirmar ou refutar esta conclusão. Deve-se dizer que a crioterapia com a composição de Wartner é menos eficaz do que a crioterapia com nitrogênio líquido.
O ácido bicloroacético e o ácido tricloroacético podem ser usados para tratar pequenas verrugas penianas porque sua capacidade de penetrar na pele é limitada. Cada um desses ácidos atua coagulando proteínas, seguida da destruição celular e, conseqüentemente, removendo a verruga peniana. Pode ocorrer sensação de queimação no local da aplicação. As recaídas após o uso de ácido bicloroacético ou tricloroacético ocorrem com a mesma frequência que com outros métodos. Os medicamentos podem ser usados até três vezes por semana. A eficácia da remoção de verrugas varia de 64 a 88%.
A eletrocoagulação, a terapia a laser, o laser de dióxido de carbono ou a excisão cirúrgica funcionam destruindo mecanicamente a verruga e podem ser usadas nos casos em que há uma verruga bastante grande ou um aglomerado de verrugas que é difícil de remover com métodos de tratamento conservadores. Os métodos de tratamento mecânico apresentam maior percentual de eficácia, mas seu uso apresenta maior risco de cicatrizes na pele. A anestesia local aplicada nas lesões não ocluídas 20 minutos antes do procedimento ou uma mistura de anestésicos locais aplicada nas lesões ocluídas uma hora antes do procedimento devem ser consideradas medidas que reduzem o desconforto e a dor durante o procedimento. A anestesia geral pode ser usada para remover cirurgicamente lesões grandes.
Tratamentos Alternativos
Os pacientes que não respondem aos tratamentos de primeira linha podem responder a outros tratamentos ou a uma combinação de tratamentos. A terapia de segunda linha inclui cidofovir tópico, intralesional ou intravenoso, 5-fluorouracil tópico e mebutato de ingenol tópico.
A terapia antiviral com cidofovir pode ser considerada para pacientes imunocomprometidos com verrugas refratárias ao tratamento. O cidofovir é um fosfonato de nucleosídeo acíclico que inibe competitivamente a DNA polimerase viral, evitando assim a replicação viral.
Os efeitos colaterais do cidofovir tópico (intralesional) incluem irritação, erosão, alterações pigmentares pós-inflamatórias e cicatrizes superficiais no local da aplicação. O principal efeito colateral do cidofovir intravenoso é a nefrotoxicidade, que pode ser prevenida com hidratação salina e probenecida.
Prevenção
As verrugas genitais podem ser evitadas até certo ponto atrasando a atividade sexual e limitando o número de parceiros sexuais. Os preservativos de látex, quando usados de forma consistente e correta, reduzem a transmissão do HPV. Parceiros sexuais com verrugas anogenitais devem ser tratados.
As vacinas contra o HPV são eficazes antes da atividade sexual na prevenção primária da infecção. Isto ocorre porque as vacinas não oferecem proteção contra doenças causadas por tipos de vacinas de HPV que um indivíduo adquiriu através de atividade sexual anterior. O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, da Academia Americana de Pediatria, do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, da Academia Americana de Prática Familiar e da Sociedade Internacional do Papilomavírus Humano recomendam a vacinação de rotina de meninas e meninos com a vacina contra o HPV.
A idade alvo para vacinação é de 11 a 12 anos para meninas e meninos. A vacina pode ser administrada a partir dos 9 anos de idade. Três doses da vacina contra o HPV devem ser administradas no mês 0, nos meses 1 a 2 (geralmente 2) e nos meses 6. A vacinação de reforço é indicada para homens com menos de 21 anos e mulheres com menos de 26 anos, caso não tenham sido vacinados na idade prevista. A vacinação também é recomendada para homens gays ou imunocompetentes com menos de 26 anos, caso não tenham sido vacinados anteriormente. A vacinação reduz a probabilidade de infecção pelo HPV e subsequente desenvolvimento de verrugas penianas e câncer peniano. Vacinar homens e mulheres é mais benéfico na redução do risco de verrugas genitais no pénis do que vacinar apenas homens, uma vez que os homens podem adquirir a infecção por HPV dos seus parceiros sexuais. A prevalência de verrugas anogenitais diminuiu significativamente de 2008 a 2014 devido à introdução da vacina contra o HPV.
Conclusão
As verrugas penianas são uma doença sexualmente transmissível causada pelo HPV. Esta patologia pode ter um impacto psicossocial negativo no paciente e afetar negativamente a sua qualidade de vida. Embora aproximadamente um terço das verrugas penianas desapareçam sem tratamento, o tratamento ativo é preferido para acelerar a resolução das verrugas, reduzir o medo de infecção, reduzir o sofrimento emocional, melhorar a aparência estética, reduzir o estigma social associado às lesões penianas e aliviar os sintomas.
Os métodos de tratamento ativos podem ser mecânicos, químicos, imunomoduladores e antivirais, e muitas vezes combinados. Até agora, nenhum tratamento provou ser superior a outros. A escolha do método de tratamento deve depender do nível de proficiência do médico neste método, da preferência do paciente e da tolerabilidade do tratamento, bem como do número de verrugas e da gravidade da doença. A eficácia comparativa, a facilidade de uso, os efeitos colaterais, o custo e a disponibilidade do tratamento também devem ser levados em consideração. As vacinas contra o HPV antes da atividade sexual são eficazes na prevenção primária da infecção. A idade alvo para vacinação é de 11 a 12 anos para meninas e meninos.